המאמר נכתב כתגובה לכנס ה-20 של האיגוד

הישראלי לפסיכותרפיה, שהתקיים תחת

הכותרת "הדדיות ואינטר-סובייקטיביות

במפגש הטיפולי" בהובלת הפרופ' עמנואל

ברמן מישראל והפרופסורים לואיס ארון ודוריס

סילברמן מניו יורק.

להלן תמצית המאמר:

הגישה ההתייחסותית (relational approach) מעבירה את מוקד החשיבה התיאורטית מ"פסיכולוגיה של אדם אחד" - המטופל, אל "הפסיכולוגיה של שני אנשים" – המטופל והמטפל, ושל המפגש הטיפולי ביניהם.

כלומר, כפועל יוצא מכך, גם אל עולמו הפנימי של המטפל.

גישה זו מכירה באי הנמנעות של מעורבותו הנפשית של המטפל בתהליך הטיפולי ולכן גם בלגיטימיות שלה, כמו גם בעוצמה התרפויטית הגלומה בה.

גישות מסורתיות הממוקדות בפסיכולוגיה של המטופל, תובעות מהמטפל 'לעבד' את מקורות תגובותיו הסובייקטיביות בתהליך הטיפולי, ועל ידי כך להשתחרר מהן.

תביעה כזו הופכת לעיתים לקוד אתי רודפני, והיא תורמת להיווצרות פסאדה מקצועית 'מזויפת' (professional-false-self), שאינה מאפשרת ביטוי לחווייתו הנפשית האותנטית של המטפל.

מצב כזה עלול להוביל להיווצרות שתי זהויות מקצועיות: האחת 'מזויפת', אשר משתקפת בשיח המקצועי ה"ראוי פוליטית", והשנייה 'מחתרתית' ואותנטית יותר, המוצאת את ביטויה יותר במעשה הטיפולי ופחות בדיבור עליו.

הגישה ההתייחסותית אמורה לכאורה לאפשר את ביטויה של זהות מקצועית אותנטית יותר של המטפל.

ואולם בשל מאבקה על דומיננטיות בעולם הפסיכותרפיה, ככל גישה חדשה פורצת דרך, עלולה תביעתה לפתיחות והדדיות בטיפול להפוך לקוד אתי חדש שיחווה כאיום רודפני בדיוק כקודמיו – ובכך להביא להיווצרות פסאדה מקצועית מזויפת מסוג חדש!

מודגש על כן הצורך באימוץ עמדת-על פלורליסטית בפסיכותרפיה, המבטאת הכרה בחיוניות הצורך בפיתוח גישות טיפוליות אינדיבידואליות של העוסקים במקצוע הטיפול, ההולמות את עוצמותיהם, חולשותיהם ונטיותיהם האישיותיות.

כפועל יוצא מכך, מועלה הצורך בגישה בעלת אוריינטציה טיפולית להדרכה המקצועית, אשר מכוונת לפיתוח העצמי המקצועי הייחודי של המטפל לעתיד לבוא, תוך ויתור על הניסיון להקנות לו גישה טיפולית נתונה התובעת לעצמה דומיננטיות במחשבתו.

*"שיחות", כרך י"א, חוברת מספר 2, 1997

לנוחות המעוניינים בכך מובא כאן המאמר בשלמותו:

הכנס ה-20 של האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה התקיים תחת הכותרת: "הדדיות ואינטר-סובייקטיביות במפגש הטיפולי". משתתפיו הראשיים היו פרופ' עמנואל ברמן מישראל והפרופסורים לואיס ארון ודוריס סילברמן מניו יורק. במרכז הדיון עמדה גישה טיפולית הנושאת את הכותרת "פסיכואנליזה התייחסותית". התיזה המרכזית היתה כי הגישות האנליטיות המסורתיות מבטאות בעיקרן: "פסיכולוגיה של אדם אחד" (זו של המטופל), בעוד שהבנה נכונה יותר של תהליך הטיפול וקיום אותנטי יותר של המטפל בתוכו מחייבים תזוזה ל"פסיכולוגיה של שני אנשים", לפסיכולוגיה של המפגש הטיפולי, ההדדיו האינטר- סובייקטיבי.

תחושת ההזדהות וההקלה שעורר הכנס בקרב המשתתפים, בוטאה היטב על ידי פסיכולוג צעיר, שתיאר מצב בו פסיכולוגים מתפתחים במקצוע כשהם מקיימים דיאלוג מצטדק עם דמות פנימית של מדריך אנליטי שכמו נושף להם בעורפם. הוא תיאר את תחושת הבושה והאשם, המתעוררים בו ובחבריו כל אימת שהם חשים עצמם סוטים מקוד פסיכואנליטי כביכול, בעל איכות שיפוטית מוסרנית. "עכשיו", אמר בכנס מישהו אחר, "אולי נוכל להזיל דמעה במהלך פגישה טיפולית מבלי שתאחז בנו בהלה".

מהו, אם כן, קוד פנימי זה הנחווה על ידי חלקנו, לפחות, כדמות רודפנית מאיימת? בניסוח חיובי ניתן אולי לתמצת אותו בתביעה לכך ש"המטופל הוא שצריך לעמוד במרכז ההוויה הטיפולית". על פניה יש לאמירה כזו קונוטציה חיובית ביותר והיא נתפסת כמעט כמובנת מאליה, כשהיא מייצגת את מאמציו של המטפל להעמיד עצמו בשירות צרכי המטופל. אולם, בהקשר האנליטי, מקורה הוא בשאיפה המדעית לבודד את כלי החקירה (המטפל) מהאובייקט הנחקר (המטופל), והיא מכוונת את ההתבוננות החוקרת להתמקד בעולמו של המטופל על יסודותיו הבריאים והפתולוגיים, בעוד שעולמו של המטפל נחקר במטרה לנסות ולצמצם את "רעשי" התערבותו בתהליך הטיפולי (העברה נגדית), או במטרה למצוא בו את השתקפות עולמו של המטופל (הזדהות השלכתית). ואולם, נקודת המוצא המתודולוגית הלכה והפכה לקוד אתי, השופט בחומרה "סטיות" מן האמירה דלעיל, בהן מתיר לעצמו המטפל לתת ביטוי לעולמו שלו בתוך המפגש הטיפולי. ביטוי כזה נחשב לעיתים לעשיית שימוש נצלני של המטופל לצרכיו הנרקיסיסטיים ה"בלתי מעובדים" של המטפל.

מול עמדה זו הלכה והתפתחה גישה אלטרנטיבית – המבוססת על ההכרה בקיומם הבלתי נמנע של מספר מפגשים מקבילים בין המטפל למטופל בתוך התהליך הטיפולי, ועל ההנחה כי השותפות של המטפל והמטופל כאחד במאבק האקזיסטנציאלי על קירבה ואוטונומיה ועל טעם ומשמעות בחייהם, לו זו בלבד שאינה בהכרח מעכבת את התהליך הטיפולי, אלא שהיא בנשמתו ובעלת עוצמה תרפויטית חזקה. גישה זו מוצגת עדיין לעיתים קרובות מתוך עמדה מתגוננת. המבוכה, ובעצם המצוקה, אליה התייחס בכנס אותו פסיכולוג, מקורה, מחד, בהזדהות הרגשית עם ההסתייגות החמורה מכל ניצול לרעה אפשרי של המטופל, ודוגמאות קיצוניות המוכרות לנו של פריצת גבולות מן הסוג הזה רק מאשרות אותה. ואולם, מאידך מעוגנת תחושת המצוקה בהכרה של מי שאינו מוכן לוותר על יושרו האינטלקטואלי, האומר לו כי לא ניתן לטאטא אל מתחת לשטיח, וליתר דיוק, אל מתחת לגלימה המקצועית, את העובדה כי הניסיונות לרדוקציה גורפת של כל הדינמיקה הבין אישית שבטיפול למרכיבים המשקפים בסופו של דבר את הדינמיקה הפנימית של המטופל, ואותה בלבד, אם לפעמים פתטיים ומבטאים בעצם את חרדות המטפל מהתמודדות עם החשיפה והאינטימיות שבמפגש הטיפולי . מה שלא נאמר ישירות בכנס אלא אולי ברמיזה בלבד, היא העובדה הראויה לתשומת לב, שמצב הדברים המתואר לעיל הביא להתפתחותן של שתי רמות נפרדות של תקשורת, חשיבה, ועשייה מקצועית, של שתי זהויות מקצועיות – גלויה ומחתרתית, וזאת במקרה הטוב. הזהות הגלויה מוצאת את ביטויה המובהק בשיח המתקיים לא פעם בתהליכי ההדרכה, אך לא רק בהם. המודרכים, בתוקף עמדתו השיפוטית המאיימת של המדריך הפנימי שלהם, ולפעמים גם של זה היושב מולם, מפתחים שפה התואמת את הקוד ה"ראוי פוליטית" אשר הופכת לשפה התקנית בשיח המקצועי. ככל שמופנמת שפה זו, כך הולכת ונבנית זהות מקצועית המבוססת על התכחשות לתחושות שאינן עולות בקנה אחד עם הראוי והלגיטימי. זהות כזו ראויה לתואר הבלתי מחמיא: "עצמי-מקצועי-מזויף" (professional-false-self). דיונים מקצועיים הנערכים באופנות (mode) כזו, נראים לעיתים כפארסה. אלה, שהיושר האינטלקטואלי שלהם אינו מאפשר להם להתעלם מתביעות התהליך הטיפולי שאינן עולות בקנה אחד עם השפה התקנית, הולכים ומפתחים רמת תקשורת נוספת, 'מחתרתית' המתקיימת בינם לבין מטופליהם ולפעמים גם בינם לבין כמה מעמיתיהם הקרובים. מי שמאפשר לעצמו להיות מודרך בתשומת לב רבה גם על ידי מטופליו, מצליח לבנות לעצמו במחתרת "עצמי-מקצועי- אותנטי", לא כולם מצליחים בכך.

אנחת הרווחה – שכמו נשמעה בדברי אותו פסיכולוג בכנס (שגם השכיל ביושר ובאומץ ליישם באופן סמלי את רוח הכנס בכך שבחר לנסח את דבריו בעברית), ובתגובות ההזדהות שעוררו דבריו – האם ניתן לראות בה ראשיתו של תהליך הוצאת הזהות המקצועית האותנטית מן הארון?

ואולם מהי זהות מקצועית אותנטית? האם 'גישה התייחסותית' אותנטית יותר מ'גישה אנליטית'?

אחד הטיעונים שהועלו בכנס התייחס לסוציולוגיה של ההתפתחות בתפיסות העולם המקצועיות. נטען שם כי שינוי בגישה מחייב מאבק פוליטי, דובר על "צורך פוליטי בתנועה חדשה", בעלת זהות מוגדרת ומובחנת הנאבקת על דומיננטיות בתודעת אנשי המקצוע. הסכנה בכך היא שמבלי משים עלולים אנו למצוא עצמנו חיש קל בנעליה של אותה הגברת! אנסה להמחיש זאת באמצעות תיאור רישומו המידי של הכנס על הדיאלוג הפנימי שלי:

במשך תקופה ארוכה נאבקתי ב"מדריך האנליטי הפנימי" שלי, עד שזה הסכים לוותר על דמותו הרודפנית, והפך לי ליועץ ידידותי הפותח בפני אפשרויות פעולה לבחירתי. והנה, בעקבות הכנס, בעיצומה של שעת טיפול, אני מגלה באי נוחות דמות רודפנית חדשה על היציע הפנימי שלי: הפעם זהו לכאורה אדון נעים סבר בעל חזות הומניסטית, שלא כקודמו האנליטי חמור המבט. ולמרות זאת אני חש בכיווץ הבטן המוכר, אלא שהפעם זה קורה כל אימת שאני נכשל, לפי טעמו, לקיים עצמי בשעה הטיפולית באופן מספיק אותנטי ולא הגנתי! די בנקל ניתן לתאר עד כמה קצרה מכאן הדרך לבניית קוד אתי מסוג חדש ו'שפה-מקצועית-תקנית-ראויה-פוליטית' חדשה, ששוב תוריד אותנו ל"מחתרת" מבוישים ונאשמים כמקודם

(וזה מזכיר לי סיפור ישן הקשור לבתי הגדולה כשעוד היתה ילדה קטנה: יום אחד התעוררה בחרדה וטענה שיש לה נמר מתחת למיטה. אנו, הוריה היצירתיים, ערכנו, כדת וכדין, טקס מפואר לגירוש נמרים, ולאחר כבוד יצאנו החוצה בתהלוכה והוצאנו את הנמר מן הבית. אלא שבכניסתנו חזרה הביתה הודיעה לנו הבת: "אבל יש לי עוד נמר מתחת למטה"...).

וכבר אנחנו יכולים לדמיין לעצמנו תסריט עתידי בו דווקא מתמחים ואנשים צעירים במקצוע ירגישו עצמם במבוכה גדולה, נרדפים על היעדר פתיחות וחירות פנימית בשעה הטיפולית ואי יכולת לעמוד כה חשופים בפני עצמם ומטופליהם! מצב כזה עלול לקרות כל אימת שתעמוד במרכז ההוויה הטיפולית גישה שתתבע לעצמה דומיננטיות בחשיבתנו.

תרומתה של ה'גישה ההתייחסותית', אינה מוטלת בספק. ממחישים זאת הדברים הבאים: לא מעט דובר על כך שהגלימה המקצועית שלימדנו עצמנו להתעטף בה מאפשרת לנו "להפיל את כל התיק" על מטופלינו, ולהתכחש לעובדת היותנו גורם סובייקטיבי פעיל בתהליך. מטופלים מדווחים על חוויה של ניכור וחוסר אמון שחשו כלפי מטפליהם, כשהתרשמו שאין בהם אומץ ויושר לקחת אחריות על חלקם שלהם, ולהיות מסוגלים לגלות לפחות אותה מידה של גילוי לב ואותנטיות אותה הם מצפים ממטופליהם. לא פעם חשים מטופלים כי המטפל מוביל לדיון על חלקם באירוע שהתרחש בחדר, אולם הוא נמנע מלדון בחלקו שלו. אנו מייחסים "התנגדות" למטופלינו ולא ערים להתנגדותנו שלנו. והרי זה מגוחך לצפות מהמטופל לשינוי והתפתחות, אם הוא מתרשם שהמטפל שלו אינו פתוח בעצמו לאפשרות כזו. אין ספק, יש לנו הרבה מה ללמוד בעניין זה, וזהו מן הסתם ערך מרכזי בגישה שהועלתה בכנס.

ואולם, מה שלא עלה לדיון היא הדרך הארוכה בחייו האישיים והמקצועיים של המטפל, אותה עליו לעבור עד שיהיה מסוגל לעמוד באתגר כזה, ולהתיר במקצת את כפתורי גלימתו המקצועית. התביעה לדיאלוג הדדי ואותנטי, ולשותפות אינטר-סובייקטיבית בתהליך הטיפול מחייבת תהליך של צמיחה אישית ומקצועית ממושכת וסבלנית בדרך לבניית הרובד של ההכרה הפנימית, הקבלה העצמית, והחירות, שמאפשרות למטפל עמידה סבירה בחרדה שמעורר מפגש פתוח שכזה.

הגלימה המקצועית אינה עלה תאנה של נמושות, זוהי מסגרת התייחסות המכבדת את המטפל והמטופל כאחד ומאפשרת קיום של תהליך טיפולי הוגן בתנאים של חרדה וחוסר ודאות. ייתר על כן, פרופסור ארון מצביע על כך שגישה טיפולית אינטר-סובייקטיבית אין פירושה אי הכרה באסימטריה המתקיימת ביחסים ההדדיים. כלומר, בתוך המערכת הבילטרלית המייצגת את המציאות החיצונית, ה"אובייקטיבית", של התהליך הטיפולי, מתקיימת מערכת יחסים אסימטרית, אשר מסייעת לביטוי המציאות הפנימית של המטפל באמצעות ההעברה. עם כך, הרי שהדגשת יתר, בשלב מוקדם מדי של התהליך, של המרכיבים המציאותיים שבמפגש הטיפולי – קיומו הסובייקטיבי הנפרד של המטפל – עלולה לבלום את ביטוי עולמו הפנטזיוני-רגרסיבי של המטופל, החיוני כל כך לתהליך לעיתים קרובות. מכאן שגם כאשר המטפל מסוגל להרים את הכפפה שנזרקה לעברו בכנס, יישומה במילה אינו גורף ואוטומטי אלא צריך להיות מותאם לדינמיקה הטיפולית הספציפית.

וזה מוביל אל הנקודה הראויה יותר לציון בעקבות הכנס: איננו זקוקים לעוד דמות רודפנית, לא מימין ולא משמאל. שינוי מסוג כזה יהיה בבחינת more of the same, וזה מה שעלול לקרות אם הרוח הרעננה שהשיב הכנס תהפוך למאבק כוחות פוליטי בין גישות טיפוליות. מה שבמאת נחוץ לנו זהו פלורליזם אמיתי בחשיבה, בחינוך, ובעשיה הטיפולית. ל'גישה הרלציונליסטית' תרומה חשובה בכיוון זה מכיוון שהיא מכירה בקיומו הבלתי נמנע של המטפל כאדם בתוך התהליך הטיפולי. זוהי בעיני החשיבות הגדולה של הגישה הנדונה: העברת מרכז הכובד של מושא החקירה, העומד במרכז ההוויה הטיפולית, מעולמו הפנימי של המטופל אל המפגש האקזיסטנציאלי, הבין אישי, רב הרבדים, ואל היצירה המשותפת של שני בני אדם הקשורים זה לזה באינטימיות אינטנסיבית, ואל המפגש הבין אישי הייחודי על הכוחות התרפויטיים הספציפיים הגלומים בו.

התרומה המהפכנית שברעיון זה היא בכך שהיא תובעת מאתנו ללמוד ולכבד את מה שעד הים נחשב כמעט לפורנוגרפיה והוא: המוטיבציות, הנטיות, העוצמות והחולשות של המטפל. האם מישהו באמת מצפה שמטפל, הפועל בסגנון ובשפה שאינם הולמים את אישיותו, ואשר מאמץ לו חזות מקצועית שבולמת בו את הספונטניות, החיוניות, וחדוות היצירה, יהיה מסוגל לסייע למטופליו למצוא טעם ומשמעות בחייהם שלהם?

פלורליזם בטיפול משמעותו ההכרה בחיוניות של אימוץ גישה טיפולית ההולמת את אישיות המטפל. זוהי גישה התפתחותית הממוקדת באדם המטפל ורואה בו ישות דינמית, המתפתחת בתהליך פתוח לאורך כל טווח חייו המקצועיים. מתוך התפתחות זו צריכה להיגזר בכל עת גישתו הטיפולית הייחודית, המבטאת את מידת פתיחותו, גמישותו, גיבושו הפנימי, בגרותו וטווח האפקטיביות שלו בכל עת נתונה. הלא אין רק דרך אפקטיבית אחת בטיפול.

לדברים אלה יש, כמובן, השלכה כבדת משקל על תהליך ההכשרה בפסיכותרפיה. שכן מקבלתם נדחית מאליה היומרה ללמד ולאמן את המטפל לפעול "באופן הנכון" על פי גישה זו או אחרת. תהליך ההדרכה צריך להיות מונחה על ידי גישה התפתחותית, המכוונת לסייע למודרך לזהות ולגבש את יסודות גישתו הטיפולית המיוחדת, את כישוריו הרלבנטיים ואת אופנויות הפעולה היותר אפקטיביות שלו ברגע נתון, ולהקנות לו כלים לפיתוח עצמי בהמשך הדרך. "הגלימה המקצועית תהייה לפיכך אישית יותר ועל כן אותנטית יותר.

ל'גישה ההתייחסותית' עשויה להיות תרומה חשובה ביותר לתהליך ההכשרה בפסיכותרפיה. הגישות הטיפוליות הממוקדות במטפל וההדרכות הקשורות בהן, מתוך שאינן מכירות בהדדיות המפגש הטיפולי כלגיטימית, מביאות אותנו המטפלים לפתח התכחשות הגנתית למעורבותנו הנפשית בטיפול באמצעות מנגנונים של רציונליזציה מקצועית. וכך , בהיעדר כלים נאותים להתמודד עם הלחץ המאיים עלינו, אנחנו מהדקים באופן פתטי את כפתורי גלימתנו המקצועית ורק מעצימים את השחיקה המקצועית, ובסופו של דבר, דווקא מסתכנים יותר באפשרות של התנהגות אימפולסיבית בלתי מבוקרת. כאלטרנטיבה לכך

ה'גישה ההתייחסותית' 'שמה על השולחן' את המציאות הזו של מעורבותנו הנפשית המורכבת בטיפול, את אי הנמנעות שלה, ולכן גם את הלגיטימיות שלה – ומעבר לכך, את היותה מכשיר טיפולי רב עוצמה! בכך היא מאפשרת לנו, מחד לפתח דרכי התמודדות יעילות והגונות יותר, ומאידך, לשכלל את הבנתנו באשר לגורמים התרפויטיים בסיטואציה הטיפולית ואת כלינו הטיפוליים.

במקדה את תשומת לבנו על הפסיכולוגיה של המפגש הטיפולי, וכפועל יוצא מכך על עולמו הפנימי של האדם המטפל, עשויה ה'גישה התייחסותית' לתרום לתהליך הפלורליזציה של הפסיכותרפיה ובכך מבחנה.